Hier bent u in de site:
Andere pagina's over uitgangspunten:
De betekenis van hulpverlening voor gezondheid
Kort geleden las ik in de krant de uitspraak van een vader: "het onderwijs is zo goed als de leerkracht van mijn kind". Ik vond dat een heel treffende uitspraak, die iets aangaf van wat volgens mij ook in de hulpverlening van groot belang is. Dan gaat het over individualiteit, eigenheid. En over de mogelijkheid om met de mogelijkheden en onmogelijkheden van een bepaalde situatie creatief om te gaan. Hoe kom je tot een gezondheidszorg waarin "de gezondheidszorg zo goed is als mijn eigen hulpverlener"?
Op deze pagina maak ik eerst een omweg via tevredenheid als maatstaf voor kwaliteit, en ga daarna in op aspecten van een hulpverleningscontact die (in oplopende volgorde!) het behandeleffect blijken te bepalen: behandelmethode, persoon van de hulpverlener en 'placebo-effect'. Voor dit laatste lijkt een betere term te bestaan.
Tevredenheid als maatstaf voor kwaliteit?
Wanneer het begrip 'kwaliteit van zorg' wordt onderzocht, dan gebeurt dat tegenwoordig nogal eens door middel van zogeheten tevredenheidsonderzoek onder patiënten, cliënten, zorgvragers of hoe je hulpvragers ook maar wilt noemen. Zelf heb ik nog niet zo lang geleden meegedaan aan een dergelijk onderzoek voor mijn eigen praktijk. Een groot aantal vragen blijkt dan te gaan over wat je zou kunnen noemen randvoorwaarden: is de praktijk goed bereikbaar, is er een toilet, wordt de telefoon netjes opgenomen, is voldoende duidelijk wat de behandeling kost, is de behandelaar duidelijk over mogelijkheden en onmogelijkheden. Een beetje flauw vertaald zou je kunnen zeggen: is het daar geen beestenboel en behandelen ze je daar niet onbeschoft? Ik heb uit die enquete één ding geleerd en aangepast: ik vertel nu standaard dat de naalden steriel zijn, ook al was er tot nu toe niemand die zich daar echt druk om heeft gemaakt. Ben ik daarom een goede hulpverlener? En ben ik een betere hulpverlener als ik mensen standaard een kopje koffie en een koekje aanbied?
Maar: is een tevreden klant het bewijs dat de kwaliteit van
zorg goed is? Zijn de mensen die zich in het t.v.-programma
"Make me beautiful" laten omtoveren in iets geheel
nieuws, zodanig dat ze zichzelf niet eens meer herkennen in
de spiegel, daadwerkelijk geholpen? Zij getuigen van hun grote
tevredenheid, en ik zit met pijn in mijn hart te kijken naar
de hoeveelheid chirurgisch, tandheelkundig en psychologisch
geweld die mensen zichzelf laten aandoen om maar niet aan zichzelf
toe te komen.
De afgelopen jaren
zijn er natuurlijk ook mensen in mijn praktijk geweest die niet
tevreden waren. Ik vermoed dat ik één keer een klacht aan mijn
broek had gehad als ik niet op tijd mijn mond had gehouden.
Het rare is nu, dat als ik één contact moest aanwijzen waarin
ik iemand absoluut serieus heb genomen, vakmatig juist heb gehandeld
en correct ben geweest in alle mogelijke punten uit de tevredenheidsenquete,
het dát contact zou zijn.
Behandelmethode, persoon van de hulpverlener en ... placebo-effect
Tevredenheid is dus zeker niet de enige maatstaf voor kwaliteit.
Vakkennis en
het soort behandeling dan? Ja. Het blijkt dat het
voor kwaliteit van zorg belangrijk is, dat de hulpverlener weet
wat hij of zij doet en dat op een juiste manier doet. Ik ben in de loop der jaren zeker een beter
acupuncturist en kruidengeneeskundige geworden, en daarbij heeft
het volgen van nascholing, het lezen van boeken en artikelen
zeker geholpen. Als ik kijk naar de behandelingen die ik in
mijn eerste maanden als zelfstandig acupuncturist 'deed', vraag
ik me af hoe het in hemelsnaam mogelijk is dat ze werkten. Maar
in een aantal gevallen werkten ze absoluut. Vakkennis en behandelmethode
zijn dus
niet het enige wat telt. Het is gebleken dat slechts een schamele 10 tot 15% van het
effect van een behandeling op de toegepaste methode kan worden
teruggevoerd, wat vermoedelijk méér is als iemand heel goed is in zijn vak, maar, maar het is zeker niet alleen zaligmakend, de betreffende methode. Wat speelt dan verder een rol?
De persoon van de hulpverlener blijkt belangrijk te zijn. Doorgaans gaat men ervan uit dat vooral de relatie van de hulpverlener met de hulpvrager belangrijk is. Van iemand die je serieus neemt neem je liever wat aan. Veel mensen zijn zo tevreden over hun alternatieve hulpverlener omdat hij zoveel tijd voor hen neemt. Maar ook een specialist die je blijkt te herkennen, die weet wat de klachten voor je betekenen wordt vaak hoog gewaardeerd, zelfs als hij maar een paar minuten tijd voor je heeft. Veel mensen nemen zelfs een rampzalig verlopen operatie niet ernstig op als er daarna maar tijd en aandacht is voor hun teleurstelling. Ik sluit niet uit dat er in de interactie tussen hulpvrager en hulpverlener nog veel wonderlijker zaken spelen, zaken die misschien te maken hebben met het volgende.
Het 'placebo-effect' staat in een kwade reuk, maar schijnt voor meer dan de helft het effect van een behandeling uit te maken! Wat is dat dan? Je zou kunnen zeggen: het is de overtuiging bij de hulpvrager dat deze behandeling werkt. En daarvoor blijken in elke cultuur weer andere aspecten van belang te zijn. Duitsers zweren bij zetpillen, Fransen bij injecties, Nederlanders bij pillen (als ik het me goed herinner). En om de hand maar even in eigen boezem te steken: tegenwoordig zijn er veel mensen die geloven dat voor gezondheid dingen als evenwicht en doorstromen van energie van belang zijn. Dus als ik dan een verhaal over evenwicht en doorstromen van energie vertel en zeg dat acupunctuur daarbij helpt is de helft van het behandelingseffect al binnen... Het is trouwens voor een solide placebo-effect erg belangrijk dat de behandelaar zelf gelooft in zijn of haar methode. Want dat voelt de hulpvrager haarfijn aan. Zou het effect van al die nascholing, congressen, boeken en artikelen misschien deels ook zijn dat de behandelaar zelf steeds meer gaat geloven in zijn eigen methode?
Placebo-effect of betekenisgeving?
Cynisch bekeken zou je kunnen zeggen: als je als behandelaar maar in je methode gelooft, dat een beetje overtuigend aan je patiënten kunt overbrengen en daarnaast een prettige relatie met je patiënten onderhoudt maakt het niet uit wat je doet. Hoe ga ik me hier nog uit redden?
Laatst las ik een interessante gedachte over het 'placebo-effect' (in Meaning, medicine and the 'placebo-effect, een boek van Daniel Moerman). Het voorstel was om in plaats van 'placebo' de term 'betekenis' te gebruiken. Die gedachte spreekt me aan. Hij ontneemt het placebo-effect veel van zijn dubieuze bijklank. Door het begrip 'betekenis' te gebruiken wanneer het gaat om behandeleffect ontstaat de mogelijkheid om een behandeling en het effect daarvan te plaatsen binnen de beelden en de betekenis die mensen voor hun leven van belang achten. Je zou kunnen zeggen: in een maatschappij waarin voorouders belangrijk worden geacht voor het welzijn van mensen en gemeenschap is een behandeling waarin de 'voorouders' worden betrokken belangrijk voor het herstel van de ervaring van gezondheid. In een maatschappij waarin invloeden als 'het boze oog' of andere onzichtbare bedreigingen als reële oorzaken van ziekte worden gezien zijn zaken als amuletten, bezweringen etc. nodig om een gezond leven te kunnen leiden. In een maatschappij zoals de onze waarin bacteriën en virussen als reële oorzaken van ziekte worden gezien kunnen behandelingen succesvol zijn die daarop inspelen. En wanneer (zoals in het wereldbeeld van veel natuurgeneeskundigen) allerlei toxische belastingen (uit leefomgeving, voeding, straling, water, enz.) als bedreigingen voor 'gezondheid' worden gezien kan een aanpak die aansluit op dat wereldbeeld bij iemand die daarin ook gelooft of gaat geloven voor een verbetering van gezondheid zorgen. (Lees als je dit een leuk onderwerp vindt de column over het placebo-effect.)
Opnieuw dreigt nu het gevaar van relativisme: het maakt allemaal niets uit. Wie in voorouders gelooft krijgt een voorouderbehandeling, wie in bacteriën gelooft een bacteriën-behandeling en wie in vervuild water gelooft krijgt een waterfilter. En natuurlijk werkt het zo ook. Iedereen zoekt meer of minder bewust de behandelaar en de methode waarbij hij of zij een maximum aan betekenis, passend bij zijn of haar eigen wereldbeeld, ervaart.
Maar waar geloof ik nu in? En jij?
De voorbeelden die ik genoemd heb zijn allemaal voorbeelden
waarbij de (zieke) mens betekenis ervaart in een wereldbeeld
waarin invloeden of oorzaken van buitenaf hem of haar ziekmaken:
voorouders, het boze oog, bacteriën, milieuverontreiniging.
Ik deel zelf deze wereldbeelden niet, al ontken ik niet dat
de genoemde invloeden bestaan.
Ik geloof in individualiteit,
in mensen die tussen geboorte
en dood hier tussen hemel en aarde
vorm kunnen geven aan hun leven. Die de mogelijkheden die ze
hebben gekregen juist door in relatie te gaan met de invloeden
die van buitenaf op hen afkomen (waaronder dus familiepatronen
(voorouders), kwaadwillende medemensen (het boze oog), bacteriën
en milieuverontreiniging) stapje voor stapje kunnen gaan
verwezenlijken. Die daar soms behoorlijk in vastlopen. Ik geloof
dat Chinese Geneeswijzen een kader bieden waarin de ervaringen
van mensen herkenbaar worden. En ik geloof dat ik als hulpverlener
met mijn aanwezigheid en mijn behandelmethode een bescheiden
en mogelijk betekenisvolle bijdrage kan leveren bij het zetten
van noodzakelijke maar lastige stappen in de ontwikkelingsweg
van mensen. Er zijn mensen die zich aangesproken voelen door
wat ik hier in een paar zinnen probeer te verwoorden. Die aangeven
dat ze dit ook zo ervaren en dat ze hebben gezocht naar een
plek waar hun klachten en ervaringen in het kader van hun eigen
ontwikkelingsweg worden geplaatst. En er zijn mensen die dit
niet bewust zo ervaren maar zich toch een stuk beter voelen.
Door mijn behandelmethode? Door mijn persoon? Door de betekenis
die we samen hebben gecreëerd? Of door iets heel anders, wie
zal het zeggen.
Verder lezen over uitgangspunten
Andere afdelingen van deze website
copyright: Koos van Kooten, Utrecht, 2003
Overname alleen na toestemming, ongewijzigd en met bronvermelding, inclusief "link"!